Các công cụ để suy nghĩ về sự phức tạp của những tình huống lâm sàng trong một thế giới có sự toàn cầu hoá những trao đổi và gặp gỡ giữa các nền văn hoá. Điều mà nhân loại học về y dạy cho chúng ta.

Những trao đổi về tâm bệnh lý trẻ em luôn phong phú khiến tôi phải suy nghĩ nhiều.

Sau khi cố gắng truyền sự tiếp cận tâm bệnh lý của chúng tôi từ những hiểu biết mà phân tâm học đem lại, nhờ các bạn mà tôi phát hiện ra sự phong phú kiến thức tâm lý liên quan đến quan hệ mẹ con trong truyền thống Việt nam. Năm ngoái tôi đã trình bày 1 bài về việc người ta có thể hiểu với sự lắng nghe về những can thiệp theo truyền thống Việt nam trong trường hợp gặp những khó khăn trong sự phát triển của 1 đứa trẻ, đặc biệt là việc thay đổi tên cho nó.

Tôi khâm phục cách mà người Việt chọn cái tên đó và những biến đổi có thể xảy ra lại là một phương tiện hiệu nghiệm để đứa trẻ có một vị trí trong gia đình, bằng cách buộc gia đình phải tự tuân theo khi có một thành viên mới được đón nhận.

Nói tóm lại, gia đình mở rộng có tác động như một nhân vật thứ 3 và quan hệ mẹ con ( ở phương tây người ta thường nói vai trò của người cha là thứ 3), ghi ngay tức khắc tên đứa trẻ vào trong gia phả bằng cách cho nó 1 vị trí đặc biệt.

Những người đến tham vấn thường bị thất vọng bởi y học hiện đại. Sự tiến triển ở các nước phương tây diễn ra từ từ vì chúng tôi có gốc của y học hiện đại. Trong các nước có nền văn hoá khác đang cố gắng theo kịp các nước phát triển cao hơn, mà người ta gọi là các nước đang nhỏ lên thì sự va chạm của các nền văn hoá thường tàn bạo và nó kèm theo một sự phá vỡ tổ chức những cấu trúc gia đình và văn hoá- xã hội. Những rối nhiễu mới xuất hiện làm cho nhiều gia đình bị ngỡ ngàng xã hội, các cá nhân chẳng có thời gian để suy nghĩ về những biến đổi đó.

Tôi tự hỏi làm thế nào các bạn có thể dung hoà tất cả những tiếp cận khác nhau đó trong việc chữa trị. Để làm sáng tỏ thêm công việc chúng ta có thể cùng làm và đáp ứng hơn sự trông đợi của các bạn, tôi mong muốn chia sẻ với các bạn những suy nghĩ của nhóm làm việc mà tôi tham gia ở Paris về tâm thần học xuyên văn hoá chủ yếu xoay quanh giáo sư Marie-Rose Moro. Bà đã kế tiếp Tobie Nathan ở khao Villetaneuse (đại học Paris 13). Cũng có những nhà nghiên cứu ở nhiều tỉnh của Pháp.

Một ca lâm sàng ở Việt Nam có thể dùng để tham khảo cho bài tôi trình bày ở đây.

Đó là một thanh niên 19 tuổi, con duy nhất của một cặp vợ chồng bề ngoài không có những vấn đề gì quan trọng. Sau khi đỗ tú tài cậu ta vào học ở trường Y ở cách nhà 40km và là lần đầu tiên cậu ta xa nhà và chỉ trở về vào ngày nghỉ cuối tuần. Lúc đầu cậu ta rất hài lòng về viễn cảnh này và hiếm khi trở về nhà. Nhưng sau vài tháng, cậu ta xin ở lại nhà và không trở lại trường đại học nữa. Cậu ta nói với mẹ là cậu ta bị  ốm. Cả cha mẹ cậu ta không hiểu được vì họ không thấy cậu ta ốm đau gì người cha mong muốn cậu ta cố gắng trở lại trường còn bà mẹ lại không muốn thúc ép con và chấp nhận cậu ở lại nhà. Chính trong bối cảnh đó cậu ta định tự tử và phải nhập viện ít ngày. Cha mẹ cậu đã hỏi ý kiến bà bác sĩ trước khi tham vấn một nhà tâm lý mà tôi cùng tiếp nhận họ. Theo chẩn đoán của các bác sĩ thì họ cân nhắc giữa trầm cảm và rối nhiễu ám ảnh. Cậu ta chỉ dùng thuốc có cơ sở chống trầm cảm và chống lo hảitong vài ngày vì cậu ta thấy không có kết quả lại có phản ứng phụ nghiêm trọng. Tình hình không có gì tiến triển, cậu ta ở lỳ trong nhà, không thăm bè bạn, chẳng làm gì, nhất là cậu ta không thể có dự án gì cho tương lai.

Qua những lần thăm khám, người cha nói là cậu con là học sinh ngoan nhưng không thành công trong thi cử. Ông ta thấy con mình quá thụ động. Ông muốn dạy cho cậu ta can đảm. Mấy năm trước, ông đã đề nghị con trai chạy với ông buổi sáng xung quanh khu nhà. Nhưng cậu ta sau khi thử vài tuần đã từ bỏ việc này lấy cớ là quá mệt. Người cha tự hỏi có phải cậu ta mắc bệnh tim hay không. Ông không được sự ủng hộ của bà vợ trong tiến trình này vì vậy ông chẳng còn khởi xướng gì xung quanh việc giáo dục con trai mà để mặc bà mẹ làm. Bà mẹ bộc lộ nỗi đau khổ và bối rối của mình. Đối với bà từ trước đến giờ mọi việc đều suôn sẻ. Để khuyên khích con trai học hành, bà đã  hứa cho con một chuyến đi nước ngoài. Bà tự hỏi không biết có phải là mình gây sức ép với con chăng. Bà rất lo ngại vì con bà không đi ra khỏi nhà và không gặp gỡ bạn bè. Cuối cùng thì hai cha mẹ cũng nhận ra rằng chính họ cũng không thăm bạn bè, tư chối mọi cuộc mời mọc vì họ không biết có thể làm gì khi người ta hỏi tin tức về con mình. Họ đã có cảm tưởng là mình thất bại hoàn toàn. Sau chuyện con trai toan tự tử, họ đã đề nghị cho cậu cón đến ở nhà một ông chú, bà thím mà cậu này thân thiết. Cậu ta đồng ý và cậu ta thấy hơi khá lên ở chỗ xó một vài hoạt động như thích nghe nhạc, nhất là nhạc jazz. Cậu ta chơi ghi-ta và đó là thú tiêu khiển thích nhất. Nhưng nhất định cậu ta không chịu đi học trở lại. Người con trai kể rằng cậu ta có những vấn đề từ lúc học ở trường trung học. Cậu đã nói lần đầu điều này với ông bác sĩ đầu tiên sau khi cậu toan tự tử. Cậu ta , mô tả  lại những biểu tượng ám ảnh: Cậu luôn luôn thấy ở trước mắt một người con gái xấu xí . Cậu không thể nói gì hơn, không dám tả cô này. Cậu cảm thấy ngượng ngùng khi người ta hỏi chuyện này. Cậu cũng nghĩ ngợi một cách dồn nén về một người  bạn đã thất bại trong tất cả mọi việc và cậu rất sợ mình giống bạn.

Cậu đồng ý học y vì mong muốn là người có ích. Cậu rất hài lòng được sống xa gia đình vì hy vọng là những ảo ảnh sẽ biến đi. Những tuần lễ đầu thì ổn nhưng rồi lại trở lại mạnh mẽ hơn. Cậu ta không con tập trung học tập nữa vì vậy cậu không muốn trở lại trường. Khi cậu ta không còn ra ngoài thì không còn thấy những ảo ảnh. Cậu biết rõ là mình đã làm cha mẹ buồn phiền vì họ chẳng biết phải giúo đỡ cậu thế nào. Điều này khiến cậu trầm cảm.

Đó là câu chuyện mà gia đình kể . Một câu chuyện mà chắc chắn các bạn đã gặp với vài biến dị. Đây là một thanh niên có biểu hiện một vài rối nhiễu ám ảnh gắn với tuổi vị thành niên và sự thức tỉnh của tính dục. Điều này thường xảy ra ở tuổi này và cái đó không tự gán vào tương lai. Hình như cô gái xấu xí là một cách chắc chắn để không bị một cô gái đẹp quyến rũ.

Nó bảo vệ cậu ta khỏi những ham muốn yêu đương mà cậu ta không biết suy nghĩ thế nào. Song cùng một lúc cậu ta không thể nghĩ đén cái khác đựoc nữa. Có lẽ cậu ta sẽ chỉ nghĩ tới các cô gái đẹp nếu cậu ta có những ám ảnh đó. Mẹ cậu ta buồn bực vì cậu ta không học được. Bà mẹ suy sụp hoàn toàn. Đã từ lâu ông bố thấy bà mẹ có nhiều cao vọng đối với con trai nhưng ông ta không nói gì vì bị sự hổ thẹn chế ngự. Hai cha mẹ cũng chẳng thăm viếng ai nữa. Cậu thanh niên nhận ra là mình đã phá huỷ gia đình do nhưng vấn đề của mình và cậu ta đã trầm cảm. Lẽ ra tìm một sự nâng đỡ ở những người thân, cậu ta lại bối rối, cảm thấy có lỗi và thu mình lại và toan tự tử, đó là một dạng cầu cứu giúp đỡ. Sự chênh lệch giữa cha và con ở đây nghiêm trọng. Ông bố chỉ muốn con trai mình đuợc khoẻ mạnh và học được một nghề. Ông hình dung vai trò làm cha như vậy. Ông đề xuất với con chạy bộ với ông trong khi con ông lại thích nhạc jazz và chơi ghi-ta. Bà mẹ muốn thúc đẩy con tiến thẳng vào thế giới hiện đại bằng cách tạo cho con đi ra nước ngoài mà không hề nghi ngờ là nơi đó chưa hẳn đã dễ sống. Qua lập trường của họ, hai cha mẹ đã bộc lộ xung đột mà cậu con trai cũng mắc: xung đột giữa sự trung thành với truyền thống qua người cha và sự hấp dẫn mở ra thế giới qua người mẹ. Một kiểu phân tranh giữa cái cũ và những cái mới. Người con trai vừa mong muốn chia sẻ những lợi ích của mình đối với cha mẹ, cậu ta không chắc có thể làm hài lòng cha mẹ nên cậu ta trầm cảm. Cậu ta cảm thấy cô đơn trước những sáo động đầu tiên về tính dục và yêu đương mà không thể thổ lộ với ai khác.

Công việc của chúng tôi đối với hai cha mẹ là giúp họ xây dựng một biểu tượng tích cực về sự việc diễn ra ở con trai họ, coi đó là một khó khăn gắn với môi trường kinh tế-xã hội để họ không cảm thấy tội lỗi. chúng tôi đã nói đến nỗi khó khăn đối với các gia đình nuôi dạy một đứa  con trong sự đảo lộn ngày nay. Họ đã hết băn khoăn; họ đã ý thức được vấn đề này song chưa bao giờ liên hệ cái đó với những khó khăn của con trai họ. Họ cảm thấy có thể thăm viếng bạn bè. Họ chấp nhận con trai họ làm trị liệu tâm lý và việc chữa trị có thể nhiều tháng. Thực tế, cậu con trai đến gặp nha ftâm lý đều đặn. Cậu ta nói la năm tới cậu ta ghi tên vào một trường đại học gần nhà để theo học về môi trường. Cậu ta có nhiều ước mơ vf cậu ta bằng lòng kể lại. Cậu ta nói rằng mình sung sướng và được an ủi có thể nói về mình.

Trong câu chuyện trên có nhiều vấn đè được đặt ra đan xen chằng chịt lẫn nhau :
1.     Vấn đề trầm cảm đến vấn đè chữa trị bằng thuốc và về phân gốc hữu cơ có thể xảy ra những rối nhiễu.
2.     Những vấn đề đặt ra của khủng hoảng ở tuổi vị thành niên với sự ló ra của tính dục, sự xa cách cha mẹ làn đầu tiên. Đây là giai đoạn cuối sự phát triển của một đứa trẻ, từ thơ ấu đi đến tuổi trưởng thành: ham muốn cáng đáng tính dục của mình, tự xác định bản thân qua tìm kiếm những mốc cá nhân, việc chọn nghề. Trong một gia đình truyền thống mở rộng, nền giáo dục tôn trọng những quyết định của cha mẹ, nhất là người cha; làm cho những vấn đề trên không được đặt ra; người ta có thể tìm được một người trung gian hoà giải nói chuyện với cha mẹ. Điều đáng lưu ý là cậu con trai không xung đột với cha mẹ. Cậu yêu quý cha mẹ nhưng theo một cách nào đó cậu ta không chung một thế giới.
3.     Chớ quên là vấn đề của cha mẹ gắn với tuổi thơ của cha mẹ trong một cuộc chiến tranh kéo dài hơn cả một thế hệ, họ phải trải qua nhiều thiếu thốn và bây giờ những thay đổi nhanh của xã hội khiến cho chính xã hội đó ngỡ ngàng không biết đi theo con đường nào, tôn trọng các giá trị cổ truyền của tổ tiên, chạy đua theo phát triển kinh tế và khát vọng chính đáng về sung túc thoải mái.
Tình huống lâm sàng này tuy tầm thường nhưng lại phức tạp, có nhiều yếu tố đan xen. Để có thể giúp cậu này nên xác định rõ những gì cậu ta đau khổ ở bên trong, trong các tương tác với cha mẹ vf xã hội của cậu ta đang sống. Cái đó sẽ giúp cho việc đưa ra một sự can thiệp phù hợp và làm cho gia đình chấp nhận.

Những nhận xét của nhân loại học về Y và tâm thần học dân tộc có thể giúp cho việc tìm kiếm những công cụ để suy nghĩ về sự phức tạp này.
Định nghĩa nhân loại học về Y: Đó là sự cần thiết phải hiểu ảnh hưởng của môi trường văn hoá đến các quan hệ của con người với sức khoẻ và bệnh tật.
Định nghĩa tâm thần học dân học: môn này nghiên cứu các mối quan hệ giữa văn hoá, tâm lý học và những rối nhiễu tâm lý.
Chúng ta đã biết là có nhiều cách khác nhau để nhìn nhận các bệnh và cách chữa trị, và không có thứ bậc giữa các tiếp cận khác nhau nhưng chúng bổ xung cho nhau.
Thời gian đầu chúng ta nói đến y học nói chung sau đó chúng ta trở lại tâm thần học lâm sàng.
Các nhà dân tộc học đã nghiên cứu y học cổ truyền và hiện đại ở tất cả các nước trên thế giới và ở Châu Âu. nhờ họ, người ta đã phát hiện ra vị trí đặc biệt của sức khoẻ trong các câu hỏi của cá nhân về mình. Người ta bắt đầu tương đối hoá y học khoa học hiện đại và nhìn nó với con mắt phê phán hơn. Thật thế, hầu như có một mình cuộc chạy đua không ngừng hiều biết về y sinh và tiến bộ trong chữa trị bằng thuốc được xử dụng thường là tầm bậy (vấn đề kháng thuốc kháng sinh). Cái giá phải trả cho sức khoẻ ngày càng có vấn đề trong tất cả các nước.
Vị trí của y học hiện đại ngày nay vượt quá bộ ghi của việc chăm sóc. Y tế đang trên đường trở thành một tôn giáo mới ngày càng đề ra những phép tắc phòng bệnh và xử trí can thiệp vào đời sống riêng tư của người ta để đem đến cho mỗi người niềm hy vọng chống chọi lại nỗi lo thất bại và cái chết. Những nỗi lo hãi này được tăng thêm bởi khó khăn trong việc hiểu biết thế giới bao quanh, phóng chiếu vào tương lai, điều kiện cần thiết để nuôi dạy các con.
Chúng tôi phát triển 3 đề tài sau:
1.     Quan hệ giữa bệnh tật và văn hoá,
2.     Vai trò của văn hoá trong sự phát triển của trẻ em,
3.     Quan hệ của người chăm chữa với văn hoá.

I.Quan hệ giữa bệnh tật và văn hoá
Để đặt ra việc suy ngẫm một cách cụ thể, chúng ta hãy xem các quan điểm cá nhân. Sức khoẻ liên quan đên mỗi chúng ta. Chúng ta sống ra sao khi bị ốm, chúng ta nắm bắt tình cảnh này thế nào?
Ở thời điểm thứ nhất, chúng ta có thể phân biệt “đau” và “bị bệnh”.
Tôi tìm thấy trong bản báo cáo ở hội thảo thứ nhất của Pháp nhân học về y năm 1981 có tên “Bệnh căn về nhận thức về bệnh trong các xã hội hiện đại và cổ truyền” một bài của Jacques Dournes, nhà dân tộc học đã ở Việt Nam từ năm 1945 đến 1970với tộc người Jarai ở Tây Nguyên. Ông nói rằng dân tộc người này phân biệt “đau” với “bị bệnh” và với người Việt Nam cũng vậy.
Khi đau người ta không chữa trị cùng một cách như khi bị bệnh. người ta nói “Tôi đau họng” hay “tôi đau bụng”. Ở những trường hợp khác người ta nói “tôi bị bệnh” ngoài ra mỗi người có thể dùng từ nay hay từ kia tuỳ theo sự tự giác về cái đau của mình. Thí dụ khi bị tiêu chảy , có người nói tôi bị tiêu chảy, có người nói “ tôi bị bệnh”, người khác lại nói “ tôi bị đau bụng” người ta cũng có thể nói “ tôi bị tiêu chảy”. Trong lời nói mỗi người về điều xẩy ra với mình , ta thấy có một vấn đề chủ quan.
Bệnh động chạm đến toàn bộ con người. Khi người ta bị bệnh, người ta tưh hỏi tại sao nó lại xảy ra với mình, trong hiện tại, vì cái đó dội vào quan hệ của người ta với đời sống hàng ngày. Nhất là bệnh thường xảy ra trong những lúc chúng ta gặp khó khăn trong đời sống.
Nói chung việc chữa đau không có vấn đề. Ở phương Tây có những thuốc mà người ta mua không cần đơn chỉ cần hỏi lời khuyên của dược sĩ. Có thể ở Việt Nam cũng thế. Về các thuốc cổ truyền, người ta có những “thầy lang” hoặc những người nắn xương họ sử dụng các phương pháp cơ học hoặc cây cỏ. Nhưng với bệnh thì khác. Cái này liên quan đến quan niệm của mỗi nền văn hoá về con người, về quan hệ của họ đối với cái chết, với thiên nhiên, với vũ trụ. Trong xã hội mà Jacques Dournes nghiên cứu, họ chữa trị bệnh bằng cây cỏ, bằng phù phép bùa chú thông qua thần kinh (các thủ tục để xác định hồn nào, thần linh nào liên quan đến cái đau). Có một sự tiên triển của vị trí nhất định ở tầm vóc xã hội. Với thần linh, có người bệnh, ông thầy, vài thành viên gia đình và người có thể tiếp xúc với thần linh có liên quan đến bệnh. Trong phép chữa trị bằng bùa chú, có thể có rất nhiều người trong làng hoặc trong xóm cùng tham gia tích cực, nhóm xã hội có mặt; cái đó là chủ yếu cho việc chữa trị khỏi bệnh .
Tôi biết là ở Việt Nam có nhiều người đi tham vấn những người có thiên nhãn.. Khi muốn quan hệ với người quá cố chỉ gia đình có mặt. Khi cần trừ tà ma thường có các đệ tử của đền có thánh linh mà người ta đến cầu cúng qua sự trung gian của người có thiên nhãn.
Cái này đối nghịch với cách chữa trị theo phân tâm học có nguồn gốc tuyệt đối cá nhân. Như tôi đã nêu, trong xã hội tây phương, tầm vóc xã hội không được tính đến trong quan hệ với bệnh. Một ngành phân tâm học được phát triển trong những năm gần đây, đó là liệu pháp gia đình. Họ tính đến các cá nhân trong gia đình. Song người ta cũng phát triển các nghiên cứu liên quan đến bệnh lý của những người nhập cư, rất nhiều ở Pháp. Chúng ta cũng có thể nghiên cứu vị trí của văn hoá trong sự phát triển của trẻ em. Người ta gọi quan hệ với văn hoá là  “sự gia nhập” bổ xung cho dòng dõi thể hiện ảnh hưởng của cha mẹ trong sự phát triển của con. Người ta cũng nói đến “tiếp nhận văn hoá” để nói lên sự gặp gỡ giữa 2 nền văn hoá không cùng một vị trí đối với nhau. Một cái ở vị trí ép buộc, với cách áp đặt nào đó, cái kia thuộc về nơi ta đã lớn lên. Trong tình hình nhập cư, nền văn hoá của nước đón nhận ít nhiều mang tính áp đặt, vì có sự cần thiết phải thống hợp. Nó áp đặt vì con cái phải đi học, xem truyền hình và nhiều thứ khác nữa. Tôi nghĩ rằng ở Việt Nam đã có nhiều sự tiếp nhận văn hoá. Trong qúa khứ, với Trung Quốc đã có một sự thẩm thấu nhờ đó văn hoá Việt Nam mới thêm phong phú. Khi tiếp xúc với Trung Quốc mà vẫn giữ được bản sắc của mình. Song cái đó đòi hỏi thời gian. Trong những thời gian gần đây hơn, có chế độ thực dân rồi cuộc chiến tranh giành độc lập. Ngày nay việc toàn cầu hoá những trao đổiđòi hỏi một kiểu kinh tế. Chúng ta nói chi tiết hơn một chút về quan hệ giữa sức khoẻ và vănh hoá để có thể đoán được y học khoa học hiện đại cũng là một ý thức hệ vì nó được dựa trên nền tảng một quan niệm đặc thù của con người mà họ dùng làm định đề ban đầu, cái mà nó không nhận ra.
Chung ta sẽ đề xập đến những biểu tượng liên quan đến tính chất của bệnh tật, những nguyên nhân và sự chữa trị.

Những biểu tưọng liên quan đến tính chất của bệnh tật
Tôi đã sử dụng từ ngữ quan niệm hay biểu tượng gần như tương đương. Khái niệm thì gần với lý thuyết hơn. Biểu tượng gần với một thực tế, đó là nội dung cụ thể của một hoạt động suy tư có nguồn gốc của một hành động.
Một quan niệm đầu tiên ở chỗ bệnh tật nằm trong cơ thể. Đó là một tổn thương của cơ thể. Nó có một tồn tại riêng. Phải có những quan sát rất chính xác về các triệu chứng, sau đó phân laọi chúng. Quan niệm này do người Hy Lạp đem lại cho chúng ta, từ Hypocrate người ta sốn 3000 năm trước công nguyên. Nó dựa trên ý tưởng mà các nhà  hiền triết  Hy Lạp đã phát triển một bên là thế giới những tư tưởng và kiến thức liên tục và phổ biến. Bệnh tật ở bên phía vật chất. Nó không liên quan đén toàn bộ con người . Một con người có một cơ thể thuộc vật chất và một cái hồn do thượng đế ban cho và nó vĩnh cửu, đây là nàh triết học Descartes nói sau này. Nền yhọc đó đã là một bước nhảy kỳ diệu từ sự phát triển của giải phẫu học và vi sinh học và đến ngày nay là di truyền học. Nó là cơ sở của y học khoa học hiện đại, y học chung hay tâm thần học.

Một quan niệm khác cho ta biết bệnh tật là dấu hiệu của một sự phá vỡ cân bằng với môi trường theo nghĩa rộng, mở đầu của một sự mất hài hoà. Cần thời gian để một sự mất hài hoà có những hậu quả dài hạn, cần có thời gian để chữa trị. Nó dựa trên ý tưởng là con người tự xác định mình bởi những mối quan hệ mà họ duy trì với môi trường con người, nhưng cũng cả với thiên nhiên,các từ trường v.v...

Những biểu tượng liên quan đến nguyên nhân gây bệnh
Bệnh từ bên ngoài đưa đến hay từ bên trong con người? Nếu bệnh dẫn từ bên ngoài, người ta nghĩ đó là một tai nạn do tác động của một yếu tố xa lạ (thực hoặc tượng trưng). Từ bên ngoài, mọtt tác nhân có hại giáng xuống một cá nhân trước đó khoe mạnh. Tác nhân có hại này có thể là một ý định xấu: sự xảo trá của một người thân cận; hoặc của một phù thuỷ, ma quỷ.
Đối nghịch với quan niệm trên là hình mẫu nội sinh. Bệnh đến từ bên ngoìa con người. Cái đó có thể là những rối loạn dinh dưỡng, những rối loạn nội tiết có liên quan đến những khó khăn của đời sống tình dục, hoặc những rối nhiễu tâm lý gắn với một sự buồn bực mãnh liệt hoặc một cái tang mà người đó không thể tinh luyện được do thể tạng ít nhiều yếu đuối. Những xung đột nội tâm có vị trí ở nơi đó.

Biểu tượng của chăm chữa
Chúng ta đã nói đến các biểu tượng của tính chất bệnh tật và những nguyên nhân của chúng. Thế còn biểu tượng của chữa trị thì thế nào?
Mọi hành động chăm chữa phải cố gắng thiết lạpp mối liên hệ giữa biểu tượng của bệnh tật và chữa trị. Cái này có giá trị đối với cả người chữa và bệnh nhân.
Vậy chúng ta hãy tìm lại những quan niệm đã nêu ở trên. Nếu bệnh tật có một tồn tại riêng biểu hiện bằng các dấu hiệu lâm sàng, người ta sẽ tìm cách tấn công vào các triệu chứng bằng các xử lý. Đó là cả bộ sưu tập thuốc đầy đủ các loại ngày nay rất phát triển. Bằng cách khá kỳ diệu, nếu triệu chứng biến mất thì bệnh không còn nữa.
Một quan niệm khác chữa các người bệnh bằng cách sử dụng vi lượng một vài loại thuốc nào đó có thể gây cho một người bình thường những triệu chứng tương tự với các triệu chứng của bệnh mà người ta muốn chữa. Với phương pháp này, người ta tìm cách huy động sự phòng vệ riêng của cơ thể. Tiêm chủng được dựa trên quan niệm này ngay cả homéopathie cũng vậy (liệu pháp dùng vi lượng...) y tế dân gian trong vài trường hợp cũng theo cách đó: gia thêm nhiệt bằng thuốc sắc hay thuốc đắp cho người bị sốt để họ toát mồ hôi.
Một loại can thiệp khác dựa trên cặp thêm/bớt. Việc hạn chế thức ăn cho đến nhịn ăn phù hợp với quan niệm này. Nếu người ta cho rằng bệnh do yếu tố lạ từ bên ngaòi xâm nhập voà cơ thể hoặc tâm trí, việc chữa trị là phải loại bỏ cái đó. Nếu có vi trùng vào cơ thể thì cho thuốc tiêu diệt vi trùng. Nếu một bộ phận bị bệnh, người ta nhờ phẫu thuật viên cắt bỏ bộ phận đó. Ngoài ra người ta thường nói với đứa trẻ kêu đau vì bị ngã là “ta sẽ thổi phù vào chỗ đau, thế là sẽ hết đau”.
Với những rôí nhiễu tâm lý, người ta cố gắng dùng thần chú, bùa phép để loại trừ ma quỷ ám.
Với hình mẫu gia thêm, bệnh phát sinh là do có cái gì đó bị thất thoát ít nhiều khi con người hoặc bị lấy mất đi. Tác dụng chữa trị nhằm khôi phục lại cái đã mất. Thí dụ người ta chỉ dẫn các vitamin, các thuốc bồi bổ sức khoẻ, các nguyên tố vi lượng. Về mặt tâm trí, người ta cầu cứu sự che chở của thánh hay thần linh, dường như vì thiếu sự che chở bảo vệ của sinh bệnh. Hoặc người ta tìm cách tạo thuận lợi cho sự tái hoà nhập của vía người bị ốm, trong vài nền văn hoá, vía đã thoát ra khỏi cơ thể ban đêm hoặc do quá sợ hãi v.v...
 

Sau khi xét qua ở trên chúng ta rút ra 3 kết luận
1-     Tất cả các biểu tượng dẫn dắt hành động mọi người đều được thâm nhập trong nền văn hoá mà mình xuất thân cũng như bởi các quan niệm cá nhân và gia đình. Phần nhiều người ta không ý thức được cái đó.
2-     Mỗi dẫn dắt trị liệu, dù tham khảo trên những nền tảng nào, đều tham gia vào một biểu tượng trước đó về tính chất và nguyên nhân của bệnh. Nó không bao giờ có tính khách quan khoa học.
3-     Người ta không thể chăm chữa ai đó mà không tính đến nhưng quan niệm của họ.

Người ta có thể nói gì về thần học hiện đại ?
Theo đa số và chúng ta thấy ghi dấu trong DSM III sau đó IV, thần học hiện đại cũng như  học khoa học, định nghĩa các bệnh như những thực thể có sự tồn tại riêng. Bệnh nằm trong cơ thể. Vi sinh học không giúp gì nhiều để hiểu các bệnh tâm thần hay những rối nhiễu ứng xử qua các vị thành niên, người ta chữa trị các triệu chứng vơia những thuốc mà không quan tâm đến nguyên nhân. Tuy tự cho là phi lý thuyết, tâm thần học đã lấy tiếp cận nghiên cứu giải phẫu-lâm sàng đưa ta trở lại thế kỷ 19 (sự phát triển hiện tại của chẩn đoán hình ảnh não chẳng hạn): bệnh tâm thần khu trú trong não. Không có phương pháp tiến hành khoa học nào lại có thể phi lý thuyết. Chính Estein đã làm chúng ta nhớ lại điều này trong một bài viết của ông : “Chính lý thuyết xác định cái mà người ta có thể quan sát”. Không có lý thuyết làm sao người ta quan sát, làm sao có thể giải thích nó? Khoa học tích luỹ sự kiện, lý thuyết cho chúng một giá trị. Chỉ vẫn chấp nhận là các lý thuyết dựa trên những định đề mà chúng có thể rhay đổi với thời gian. Tâm thần học khoa học hiện đại từ chối tất cả mọi quan niệm dẫn đến sự tham khảo lý thuyết không hữu cơ. Nó chủ yếu dựa về triệu chứng. Nó muốn nó là phổ biến và chối bỏ những biến đổi văn hoá các bệnh tật và những cách xử trí.
Ngay cả tới một ngày nào đó  người ta tìm thấy bệnh căn hữu cơ đối với các bệnh tâm thần, sự phát triển của trẻ em và những tương tác của nó với những người thân phải được thực hiện tốt nhất bằng cách tính đến sự thiếu hụt đó, cách mà sự thiếu hụt đó được suy xét, nhìn nhận bởi xã hội mà người ta xuất thân. Điều này dẫn đến việc vhúng ta đề cập chương thứ hai của nhận xét của chúng tôi.

II- Ảnh hưởng của văn hoá đến phát triển của một đứa trẻ
Vấn đề dòng dõi và sự gia nhập (tổ chức).
Đó là lĩnh vực mà chúng tôi gọi là sự lưu truyền xuyên thế hệ. Nó liên quan đến dòng dõi và các gia nhập (dòng dõi).
Người ta gọi dòng dõi là cái gì lưu truyền từ cha mẹ. Việc lưu truyền  này có thể có ý thức được nói ra, như sự kỷ niệm mà cha mẹ phó thác cho con : con phải như thế này thế nọ khi con lớn. Sự uỷ nhiệm cũng có thể vô ý thức và do đó thường liên quan đến việc lưu truyền vô thức nhưng vấn đề không được thế hệ trước giải quyết. Đó là những bí mật của gia đình. Những đứa con sẽ phải gánh việc giải quyết vấn đề và nếu chúng không làm được thì thường sinh ra những bệnh lý.
Người ta gọi sự gia nhập là cái gì được truyền bởi một nhóm hay các nhóm mà người ta xuất thân và tùy thuộc vào nó. Có thể có sự xung đột giữa các dòng dõi và các gia nhập.
Có 2 thời kỳ trong đời mà đứa con đặc biệt bị tổn thương: những năm đầu đời khi nó phụ thuộc nhiều vào người mẹ và xung quanh và lúc vị thành niên mà nó phải tự đương đầu với những tình huống  mà xã hội bao quanh đưa đến, không được những che chở của xã hội cổ truyền trong đó cha mẹ nó đã sống.
Tại sao lại nói đến xung đột? Dù là ý thức hay vô thức, bất kể những nguyên nhân từ trong các gia đình riêng, các biến đổi mau lẹ của xã hội đã cảm ứng  đến những biến đổi cũng rất nhanh trong cung cách chăm sóc của người mẹ và trong giáo dục con. Những biến đổi này không quên tác động đến các quan hệ giữa các cha/mẹ và các cha/mẹ của chính họ. Chắc chắn chúng cũng dội lại các quan hệ giữa cha mẹ và con họ qua cái mà người ta gọi là tương tác sớm mẹ-con. Hình như ngày nay người ta thường nhận thấy mất đi sự hiểu biết trực giác giữa mẹ và đứa bé, sự hiểu biết để người mẹ thích ứng với những nhu cầu tình cảm và quan hệ của đứa bé. Đứa bé thơ cũng chẳng còn tìm cầu viện ở những thành viên khác của gia đình. Những người bà chẳng còn ỏ bên cạnh để cho ý kiến về những gì đứa bé cảm nhận. Cái trực giác này gồm “bản năng làm mẹ” đó là tất cả những dấu vết phi ngôn ngữ mà những phụ nữ đã tích tụ từ khi họ còn bé, khi là trẻ em qua cách thức mà mẹ họ và những người xung quanh đã đảm nhiệm, cách thức mà họ đã thấy cha/mẹ hay cô dì mình chăm sóc các em trai em gái của họ. Nếu người ta mong muốn làm khác đi, người ta dồn nén tất cả hiểu biết ít nhiều vô thức đó. Có thể có sự xung đột ở người mẹ với dòng dõi và sự gia nhập nhất là khi họ không thể nói ra với mẹ mình hay mẹ chồng. Người mẹ không còn tự tin về cái người ta gọi là sự thành thạo làm mẹ, cũng chẳng còn tự tin trong việc hiểu con.
Vấn đề gia nhập được tìm lại đặc biệt khi đến tuổi vị thành niên. Ngày nay đến lúc vị thành niên, giới trẻ yêu sách được sống theo những gì họ nhận thức được xung quanh họ như một khả năng. Không phỉa bao giờ họ cũng có được khả năng phân biệt cái gì là tốt đối với mình và cái gì có thể phá huỷ ở trong môi trường xã hội. Giới trẻ phải tìm kiếm trong nhóm với các bạn trẻ khác để chia sẻ những lo hãi và bối rối của mình trước một thế giới mà nó không biết cách sử dụng. Họ phải làm các thử nghiệm. Họ muốn nói về cái đó mà không có ai để thổ lộ. Cha mẹ phát hiện ra một đưa trẻ mà họ không còn nhận ra được là con họ nữa. “Chúng tôi không muốn như thế này khi chúng tôi quyết định nuôi dạy con theo cách khác với cách mà chúng tôi đã được nuôi dạy” họ nói như vậy. Một cảm giác tội lỗi đến với cha mẹ đối với sự gia nhập của chính họ trước hiện thực những thay đổi mà họ đã muốn đưa vào trong giáo dục con. Họ nghĩ rằng họ đã bị trừng phạt vì đã phản bội những thói quen của tổ tiên và con họ sẽ tiến triển một cách tiêu cực. Thế là họ lại cố gắng đưa vào những kiểu giáo dục nghiêm khắc mà họ đã tỏ tường nhưng không còn thích hợp, hoặc họ bị cảm thấy bất lực . Trong tất cả hai trường hợp, vị thành niên cảm thấy không hiểu và các vấn đề trở nên trầm trọng. Tất cả cái gì thanh niên muốn thử nghiệm đều không phải là xấu. Cái đó đòi hỏi gia đình phải cùng chung xây dựng những sự gia nhập mới mẻ trong sự tôn trọng trong dòng dõi gia đình. Các bậc cha/mẹ thường cần được hướng dẫn trong công việc này. Tôi biết là ở Việt Nam, có những trang internet ở đó họ có thể biểu lộ sự bối rối của họ và một vài đồng nghiệp Việt Nam đã tham gia giải đáp. Đó là con đường rất tốt để làm cho việc nhận thức được tiến triển.

III. Vấn đề cuối cùng liên quan đến việc xây dựng cương vị của người chăm chữa trong sự phức tạp đó.
Khi đứng ở cương vị người chăm chữa, điều quan trọng là phỉa xem xét những trình độ khác nhau trong cấu trúc nhân cách:
• Trình độ nội tâm phụ thuộc vào chủ thể.
• Trình độ tương tác lẫn nhau ở trong gia đình.
• Trình độ của tập thể hay văn hoá.
Tôi đã cố gắng chỉ rõ vị trí của các vấn đề được đặt ra của tập thể (trong các thời kỳ có sự chỉnh lý lại văn hoá như đã diễn ra ở Việt Nam) trong những khó khăn của trẻ em.
Những biểu tượng tập thể ít nhiều hài hoà hoặc ít nhiều xung đột, có trước với đứa trẻ . Cha mẹ đã có những lựa chọn : chọn nghề, chọn vợ chọn chồng, chọn nơi ở của gia đình chẳng hạn. Cái đó Marie-Rose Moro gọi là cái nôi văn hoá của một đứa bé. Trong xã hội cổ việc học nói chứ đựng trong nó cả một nền luân lý về quan hệ dựa trên những xưng hô liên quan đến vị trí của người được nói đến. Những ngày lễ trong gia đình ghi dấu những sự kiện quan trọng của một gia đình xung quanh việc thờ cúng tổ tiên. Ngày nay, ác giá trị đó thường bị đảo lộn và kéo theo một cảm giác tội lỗi lớn khi xảy ra một rủi ro. Cảm giác tội lỗi càng nhiều khi người ta chẳng hiểu điều gì xảy đến cho đứa con  ta. Việc cầu viện y học khoa học hiện đại mà nó muốn là phi lý thuyết đáp ứng cho cái nhu cầu không muốn trở lại mình, không tìm kiến ý nghĩa để khỏi gặp lại cảm giác tội lỗi đó. Nhưng cảm giác tội lỗi vẫn tiếp tục con đường của nó trong vô thức. Nếu người ta không cho ý nghĩa vào cái đang sống thì người ta càng khó đấu tranh.
Khi nói về gia nhập văn hoá, tôi muốn nếu là cảm giác tội lỗi đã không trung thành với truyền thống quá khứ thực sự không có chỗ đứng. Công việc cần thiết là tạo ra những qui chiếu mới, dù là sự chăm sóc của người mẹ, giáo dục, đời sống gia đình và tính dục. Những qui chiếu mới ở gia đình phải có thể xây dựng được hài hoà với bản chất của các thực hành truyền thống nó giúp cho việc trò chuyện giữa các thế hê, như chúng ta đã thấy nó đòi hỏi ba thế hệ.
Đối với các can thiệp trị liệu cũng thế. Điều quan trọng là các bậc cha mẹ cảm thấy mình được hiểu sự bối rối của họ. Họ có thể bộc lộ những tìm tòi giải thích và các giải pháp mà họ thiết lập để đối mặt với những khó khăn đã vấp phải. Sự tham vấn của bác sĩ tâm thần hay của cán bộ tâm lý thường đến sau một hành trình đã trải mà ta cần biết lắng nghe và phải coi là nghiêm túc. Họ biểu lộ những tín ngưỡng sâu xa của một gia đình dựa trên băn sắc một nhóm gia đình. Công việc của nhà trị liệu sẽ là cùng xây dựng những quan niệm chung với các bệnh nhân và các gia đình về vấn đề bệnh và sự chăm chữa, những quan niệm mà chúng có thể được kèm vào một cách liên tục nhưng không cùng một lúc những bộ ghi giải thích khác nhauc hưa được đề cập đến.
Những biểu tượng khác nhau mà chúng ta đã nói ở trên bề ngoài đối nghịch nhau nhưng chúng ta thấy là chúng thường bổ xung cho nhau và vì thế việc xử lý có thể nhờ đến nhiều mô hình chữa trị với điều kiện là mỗi cái được xử dụng ở trong tay cái lôgic riêng của nó. Không nên cùng một thầy thuốc mà cho đơn thuốc mà chữa trị bằng cây cỏ. Nhưng mọi người cộng tác với nhau. Bác sĩ tâm thần khi đó trở thành một kiểu người lái đò giữa các thế giới đang xung đột trong nội bộ các gia đình.
Như thế tăng cường sự tham gia vào trị liệu và tạo được sự bảo đảm đáng tin cậy cho hiệu quả nào đó.
Nếu chúng ta trở lại nhanh trường hợp lâm sàng mà tôi đã trình  ày ở trên, ta thấy những biểu tượng khác nhau cùng tồn tại.
Đó là vấn đề những khó khăn của khủng hoảng thời kỳ vị thành niên với một vài triệu chứng ám ảnh. Cậu thanh niên này không biết rõ nh ững g ì xảy ra trong nội tâm cậu ta : các khó khăn đ ã nảy sinh từ hồi học trung học phổ thông nhưng cậu ta không nói đến. Cậu nhận thấy cái đó liên quan đến quan hệ  gia đình. Cậu ta hy vọng cái đó sẽ biến đi khi xa gia đình.
 

Vấn đề lại ở mức độ nội tâm
• Cha mẹ chẳng biết nghĩ ra sao vì chính họ lại ở trong trạng thái khủng hoảng các biểu tượng. Họ cảm thấy tội lỗi nhiều. Giữa họ bất đồng với nhau vì mỗi người lại quyết định theo một chiều kích của thực tiễn tập thể. Người cha muốn khắc sâu vào trí não con những giá trị mà chính ông đã được ghi sâu từ nhỏ. Người mẹ mong muốn con mình thành đạt và thích ứng với thế giới mới. Như vậy là có những khó khăn trong các tương tác gia đình. Họ phải cầu viện đến một chiến lược cổ truyền là giao phó con trai cho một thành viên khác của gia đình. Cái đó có hiệu quả một phần. Đó là trình độ gia đình.
• Còn có mức độ tập thể mà họ không hề nhận ra. Việc giúp họ ý thức được chuyện này làm cho họ tự chữa, họ có thể chấp nhận là việc này đòi hỏi thời gian. Họ có thể ủng hộ con trong tiến trình này.
Tôi nhận thấy thật không dễ dàng gì đối với các nhà chuyên môn Việt Nam phải nói về tính dục với các thanh niên gặp khó khăn hay ít nhất là cho phép thanh niên nói ra vấn đề đó. Hình như ở đó cũng có một sự xung đột giữa dòng dõi và sự gia nhập. Các bạn nghĩ sao?
 

Chương trình trị liệu tâm lý với NT-Psy Pari cộng hoà Pháp
Bác sỹ Marrie-Eve Hoffet
Mùa thu năm 2006
Người dịch: Đạm Thư
  Trung tâm nghiên cứu Tâm lý và Tâm bệnh lý trẻ em N-T